Załącznik do wniosku o świdaczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy

przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Imię i nazwisko *

PESEL lub w przypadku braku rodzaj oraz numer/seria dokumentu potwierdzającego tożsamość*

W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie *

Luty 2022 r.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Brak możliwości wnioskowania o świadczenia za ten okres

Marzec 2022 r.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Kwiecień 2022 r.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Maj 2022 r.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Liczba dni łącznie

Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie x dzienna wysokość świadczenia w zł

................................................................................

(podpis osoby składającej wniosek ) * Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane